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痛风性肾病:原因,症状,检查,治疗

2018-08-23T12:53:06

在了解痛风性肾病之前,我们要知道痛风和肾病之间的关系。

简而言之

痛风是一种疼痛形式的炎性关节炎,发生在关节和组织中沉积的高尿酸血症单尿酸钠晶体中。几乎40%的痛风患者患有慢性肾病。随着肾功能降低,痛风发病率增加。

肾脏排泄尿酸,使慢性肾病患者易患高尿酸血症。不幸的是,这些患者对用于治疗痛风的许多药物具有禁忌症。此外,噻嗪类和袢利尿剂,提高血清尿酸水平的药物,通常是慢性肾病的一线治疗药物。

什么是痛风性肾病?

痛风性肾病是由嘌呤代谢受损和痛风特有的其它代谢和血管变化引起的各种形式的肾损伤。当尿酸水平持续无症状增加超过8mg/dL,发生慢性肾功能衰竭的风险增加3-10倍。

痛风性肾病
痛风性肾病:原因,症状,治疗,药物

痛风性肾病的原因

痛风性肾病的主要致病机制与体内尿酸合成的增加以及管状分泌和尿酸盐重吸收之间的不平衡的发展有关。

大多数原发性痛风患者被诊断为肾小管功能障碍:分泌减少,不同阶段的再吸收增加。在发病机制中的重要作用是通过管状酸生成的尿缺乏而发挥作用,其导致尿液中尿酸盐的结晶,导致尿液形成持续的酸性反应(pH <5)。

高尿酸尿症的肾脏损害作用导致尿酸盐肾结石伴继发性肾盂肾炎,尿酸盐对间质肾组织的损害伴慢性肾小管间质性肾炎的发展,以及由尿酸结晶引起的肾内急性肾功能衰竭 。由于肾RAAS和环加氧酶-2的活化引起的高尿酸血症增加了血管平滑肌细胞的肾素,血栓素和增殖因子的产生。结果,传入性动脉病变伴随肾性高血压和随后的肾小球硬化发展。特征性痛风腹型肥胖,高脂血症伴胰岛素抵抗,高磷血症促进伴有肾血管性高血压的肾动脉明显动脉硬化的发展。这样痛风性肾病形成了。

痛风性肾病的症状

痛风性肾病的症状的诊断最有可能是存在腹部类型的消化性肥胖症,伴有体积依赖性高血压,致动脉粥样硬化性高脂血症,高胰岛素血症,微量白蛋白尿。

尿肾结石是一种常见的疾病,其特点是双侧病变,结石复发频繁,有时还有珊瑚型肾结石。当肾绞痛发生时可以检测出血尿,尿酸结晶尿。长期肾绞痛性肾结石有时会导致继发性肾盂肾炎,严重急性肾功能衰竭;经过漫长的病程-肾积水转化,初步化脓。

慢性肾小管间质性肾炎的特征是持续性泌尿系统综合征,常伴有高血压。与此同时,蛋白尿不超过2克/升,在一半以上的患者中伴有微血尿。然而,通常显示没有结石,由于脱水和呼吸系统疾病引起的大血尿伴有短暂的少尿和氮血症。在三分之一的患者中,检测到双侧髓质囊肿(直径0.5-3厘米)。通常,早期加入尿酸尿症和夜尿症,以及高血压伴肾小球硬化。动脉高血压通常是受控的。难以控制的高血压的发展表明肾小球硬化和肾血管硬化的进展或肾动脉粥样硬化的形成。

急性尿酸血症肾病患者表现为突然出现少尿症,钝性下腰痛,伴有尿痛和血尿,常伴有痛风性关节炎,高血压危象,肾绞痛发作等症状。少尿伴随着红褐色尿液(尿酸结晶尿)的释放。同时,肾脏的浓缩能力相对保持,尿液中钠的排泄量没有增加。最后,少尿症很快变成无尿症。随着尿道内和膀胱中形成大量尿酸盐结石,氮质血症以特别高的速率生长,这使得这种变体成为突然发作的痛风性肾病的紧急形式。

痛风性肾病临床表现

  • 尿酸肾结石
  • 慢性肾小管间质性肾炎
  • 急性尿路肾病

痛风性肾病的诊断

通常,患有痛风的患者患有腹部肥胖症。

痛风性肾病的实验室检查诊断

痛风性肾病的实验室诊断基于尿酸代谢紊乱的诊断:检测高尿酸血症(>7mg/dL),高尿酸尿(>1100mg/天),滑液中的细胞内尿酸结晶。

痛风性肾病的器械检查诊断

通过偏振显微镜法检测其中的尿酸晶体。

痛风性肾病的鉴别诊断

有必要区分痛风和继发性高尿酸血症。已知以下疾病,通常伴有嘌呤代谢受损:

  • 慢性铅中毒(铅肾病)
  • 慢性酗酒
  • 镇痛肾病
  • 常见的牛皮癣
  • 结节病
  • 铍中毒 
  • 甲状腺功能减退症
  • 骨髓增生性疾病
  • 多囊性疾病
  • 胱氨酸

药物诱发的继发性高尿酸血症也需要与原发性痛风区分开来。对于通过肾脏保留尿酸的药物,包括:

  • 噻嗪类和袢利尿剂
  • 水杨酸盐
  • NSAIDs的
  • 烟酸
  • 乙胺丁醇
  • 环孢素
  • 细胞抑制剂
  • 抗生素

特别重要的是慢性肾功能衰竭的诊断,其违反肾脏的尿酸消除。

怎么检查?

  • 肾和输尿管的超声检查
  • 肾脏的X射线
  • 肾脏检查
  • 肾脏的磁共振成像(MRI)
  • 肾活检

需要进行哪些测试?

  • 血清中的尿酸
  • 尿液中的尿酸

痛风性肾病的治疗

急性痛风性肾病的治疗

痛风性肾病(急性)的治疗是根据急性肾功能衰竭引起的急性肾功能衰竭的治疗原则进行的。在无尿症和输尿管梗阻(严重急性肾功能衰竭)的情况,使用保守治疗。使用持续强化输液治疗(400-600ml/h),包括:

  • 生理盐水
  • 4%碳酸氢钠溶液
  • 5%葡萄糖溶液
  • 10%甘露醇溶液(3-5ml/kg/h)
  • 呋塞米(1.5-2克/天,分次服用)

有必要将尿液保持在100-200ml/h的水平,尿液的pH值大于6.5,这可以确保尿酸盐的溶解和尿酸的排泄。同时,别嘌呤醇的剂量为8毫克/公斤。在这种治疗没有效果的情况下,60小时的病人被转移到急性血液透析。

慢性痛风性肾病的治疗

痛风性肾病(慢性)的治疗很复杂,涉及以下任务:

  • 纠正嘌呤代谢紊乱
  • 纠正代谢性酸中毒和尿液pH值
  • 血压正常化
  • 纠正高脂血症和高磷酸盐血症
  • 治疗并发症(首先是慢性肾盂肾炎)

饮食是低紫色,低热量;它应该与丰富的碱性饮料相结合。长期遵守这种饮食可使血液中的尿酸水平降低10%(尿酸尿 - 200-400毫克/天),促进体重,脂质和血磷水平的正常化,以及代谢性酸中毒。痛风肾病处于慢性肾衰竭阶段时,应采用低蛋白饮食。

别嘌呤醇降低血液中尿酸盐的产生和尿酸水平,抑制黄嘌呤氧化酶。有助于溶解尿酸盐。除了控制嘌呤代谢外,黄嘌呤氧化酶导致自由基的形成,从而损害血管内皮。别嘌呤醇的降尿素作用与其肾保护作用有关,与蛋白尿、肾素、自由基的产生以及肾小球硬化和肾血管病的延缓有关。

别嘌呤醇的适应症:

  • 无症状高尿酸血症合并高尿酸血症超过1100毫克/天
  • 痛风性慢性肾小管间质性肾炎
  • 尿酸肾结石
  • 预防癌症患者急性尿酸肾病及其治疗

别嘌呤醇的每日剂量(200-600毫克/天)取决于高尿酸血症的严重程度。鉴于痛风性关节炎可能恶化,建议在医院开始别嘌呤醇治疗,并将药物与非甾体抗炎药或秋水仙碱(1.5毫克/天)联合使用7-10天。在用别嘌呤醇治疗尿酸盐肾结石的最初几周,最好将其与增加尿酸盐在尿液中的溶解度的药物(magurlite,钾 ,钠,柠檬酸盐,碳酸氢钾,乙酰唑胺)结合使用。在慢性肾小管间质性肾炎中,别嘌呤醇的剂量随着CF的降低而减少,并且在严重的慢性肾衰竭中禁用。别嘌呤醇增强了间接抗凝血剂的效果。

促进尿酸排泄的药物通过增加尿液中尿酸的排泄来纠正高尿酸血症。用于无症状的高尿酸血症,痛风性慢性肾小管间质性肾炎。这些药物在高尿酸尿症,尿酸盐肾结石,慢性肾功能衰竭中禁用。更多的情况下使用丙磺舒(初始剂量0.5克/天),磺吡酮(0.1克/天),苯溴马隆(0.1克/天)。别嘌呤醇与苯溴马隆或 苯磺唑酮结合使用是可能的。氯沙坦也具有促进尿酸排泄的作用。

柠檬酸盐混合物(钾 - 钠 - 氢 - 柠檬酸盐,magurlite,blemarene)纠正代谢性酸中毒,将尿液pH值提高到6.5-7,并以此溶解小尿酸盐结石。显示尿酸盐肾结石。在饭前服用钾 - 钠 - 氢 - 柠檬酸盐或magurlite3-4次(剂量6-18g/天)。在治疗中,需要持续控制尿液的pH值,因为其急剧的碱化可导致磷酸盐结晶。柠檬酸盐混合物不宜用于慢性肾功能衰竭,活动性肾盂肾炎,应谨慎用于高血压(含大量钠)。

在大结石中,当远距碎石术或肾盂石切除术时,柠檬酸混合物是无效的。

降压药

在治疗痛风性肾病的降压治疗任务是提供肾保护和心脏保护作用。

在痛风性肾病的抗高血压治疗的任务是提供肾脏保护和心脏保护作用。在治疗中不应使用延迟尿酸(噻嗪类和袢利尿剂)的药物,加重高脂血症(非选择性β受体阻滞剂)。选择的药物是ACE抑制剂,血管紧张素II受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。

降脂药

他汀类药物(洛伐他汀,氟伐他汀,普伐他汀)用于治疗痛风患者,其低密度脂蛋白水平>130mg/dl。在他汀类药物与ACE抑制剂的组合中,降血脂和降血压的效果增加,以及由于血液中C-反应蛋白浓度降低和左心室肥大减缓,导致的急性心肌梗死的死亡风险降低。他汀类药物与血管紧张素转化酶抑制剂联用后,肾保护作用增强,减少蛋白尿,稳定CF。

痛风性肾病到肾衰竭需要多长时间?

痛风性肾病常常变成慢性肾功能衰竭。这种转变的持续时间平均为12年。

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